Debaty sejmoweVII Kadencja

Odpowiedź na interpelację w sprawie wstecznej weryfikacji rozliczonych świadczeń zdrowotnych na przykładzie Dolnośląskiej Regionalnej Kasy Chorych

   Szanowny Panie Marszałku! W odpowiedzi na interpelację pana posła Ryszarda Zbrzyznego, przekazaną przy piśmie z dnia 13 lutego 2002 r., znak: SPS-0202-590/02, w sprawie wstecznej weryfikacji rozliczonych świadczeń zdrowotnych na przykładzie Dolnośląskiej Regionalnej Kasy Chorych oraz w nawiązaniu do naszego pisma z dnia 12 marca 2002 r., znak: ZP-1636-222-070-29/02/ET, w sprawie przedłużenia terminu odpowiedzi na powyższą interpelację uprzejmie proszę o przyjęcie poniższych wyjaśnień.    Zgodnie z art. 151 i 151a ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (DzU nr 28, poz. 153, z późn. zm.) nadzór nad realizacją powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego sprawuje Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, stosując kryterium legalności nad działalnością kas chorych i świadczeniodawców w zakresie realizacji umów z kasami chorych.    W związku z powyższym Ministerstwo Zdrowia zwróciło się do prezesa Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych w celu wyjaśnienia sprawy będącej przedmiotem interpelacji pana posła.    Z wyjaśnień Urzędu Nadzoru (opartych o informacje Dolnośląskiej Regionalnej Kasy Chorych) wynika, że analiza rozliczeń świadczeń szpitalnych dotyczy okresu czerwiec-listopad 2001 r. Taki okres weryfikacji wynika z wprowadzenia przez dolnośląską kasę chorych zmodyfikowanego systemu rozliczeń szpitalnych.    Uprawnienia kontrolne kasy chorych wynikają z przepisu art. 61 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, zgodnie z którym kasa chorych przeprowadza lub zleca kontrolę bieżącej realizacji umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych, a w szczególności kontrolę: sposobu korzystania ze świadczeń zdrowotnych przez ubezpieczonych, dostępności i jakości świadczeń oraz zasad organizacji ich udzielania; stosowania procedur diagnostycznych i terapeutycznych pod względem jakości i zgodności z przyjętymi standardami; sposobu korzystania ze świadczeń specjalistycznych i stosowanych technologii; zasadności wyboru leków i materiałów medycznych oraz przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych stosowanych w diagnostyce, leczeniu i rehabilitacji; zasad wystawiania recept.    Analiza dokumentów finansowych, w tym dowodów księgowych, o których mowa w ustawie z dnia 29 września o rachunkowości (DzU nr 121, poz. 591, z późn. zm.), wynika z konieczności rozliczenia umowy pomiędzy kasą chorych a świadczeniodawcą oraz z przepisów tej ustawy. Może pojawić się konieczność zbadania przez kasę chorych zasadności wystawienia danej faktury za udzielone świadczenia zdrowotne. Ocena zasadności wystawienia faktury za świadczenia zdrowotne polegać może w szczególności na poddaniu analizie dokumentacji medycznej ubezpieczonych w celu potwierdzenia samego faktu wykonania świadczenia zdrowotnego oraz jego zasadności.    Należy także mieć na względzie fakt, że kasy chorych, zgodnie z art. 5 pkt 9 ustawy z dnia 26 listopada 1998 r. o finansach publicznych (DzU nr 155, poz. 1014 z późn. zm.), są jednostkami sektora finansów publicznych. Uprawnienie kas chorych do przeprowadzania kontroli świadczeniodawców w zakresie gospodarowania środkami finansowymi uzyskiwanymi z kas chorych nie wynika wprost z ustawy o finansach publicznych, jednakże realizacja powyższego uprawnienia pozwala kasie chorych na zachowanie dyscypliny finansów publicznych.    Dodatkowo uprawnienia kontrolne kasy chorych reguluje § 25 umowy zawartej pomiędzy kasą chorych a świadczeniodawcą, zgodnie z którym świadczeniodawca zobowiązany jest do poddania się kontroli przeprowadzonej przez kasę chorych, w zakresie określonym we wspomnianym już art. 61 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Zasady rozpatrywania kwestii spornych, zażaleń, przeprowadzenia i udokumentowania postępowania kontrolnego oraz wydawania wniosków pokontrolnych określa procedura kontroli świadczeniodawców, stanowiąca załącznik nr 20 do umowy.    Ponadto, zgodnie z § 12 pkt 4 umowy zawartej pomiędzy stronami, w uzasadnionych przypadkach Dolnośląska Regionalna Kasa Chorych może przeprowadzić kontrolę zgodnie z regulaminem kontroli, stanowiącym załącznik nr 20 do umowy.    Z wyjaśnień kasy wynika, że kontrola została wszczęta po stwierdzeniu przez właściwe komórki organizacyjne kasy nieprawidłowości w zakresie przedstawionej przez świadczeniodawców dokumentacji medycznej i rozliczeniowej.    W związku z powyższym należy stwierdzić, że wszelkie kontrole przeprowadzane przez dolnośląską kasę chorych powinny być realizowane zgodnie z trybem wskazanym w umowie.    Odnośnie do podniesionego w interpelacji zarzutu, iż rozliczenia świadczeń za wskazany okres zostały już wcześniej przeprowadzone przez kasę, należy stwierdzić, że z zapisów § 11 umowy zawartej pomiędzy Dolnośląską RKCH a świadczeniodawcami wynika, że należność z tytułu wykonania przez świadczeniodawców świadczeń zdrowotnych objętych umową jest wypłacana przez kasę na podstawie przeprowadzonej weryfikacji dokumentacji rozliczeniowej przedłożonej przez świadczeniodawcę. Jest to wstępna weryfikacja dokumentów i ich zatwierdzenie przez DRKCH nie oznacza, iż kasa nie może w przyszłości przeprowadzić kontroli o charakterze finansowym, zgodnie z powołanym wyżej § 25 umowy.    Wypowiadając się w kwestii dokonywania przez kasę dolnośląską potrąceń, należy powiedzieć, że dysponując ogólnymi danymi przedstawionymi przez pana posła, można wyłącznie stwierdzić, że prawdopodobną podstawą dokonanych przez kasę potrąceń jest bezpodstawne wzbogacenie lub prowadzenie cudzych spraw bez zlecenia.    Należy również zauważyć, że umowy zawierane pomiędzy kasami chorych a świadczeniodawcami mają charakter cywilnoprawny i wszelkie spory wynikające z ich postanowień rozpatrywane są przez sądy powszechne. Ocena zasadności potrąceń leży zatem w kompetencjach sądu powszechnego, podobnie jak ocena zasadności ponownego przeprowadzenia przez kasę chorych analizy rozliczeń umowy.    Zgodnie z przepisem art. 53 ust. 4 pkt 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zasady dokonywania rozliczeń pomiędzy kasą chorych a świadczeniodawcami określone są w umowach o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Niezależnie od tego należy stwierdzić, że dopuszczalność jednostronnego potrącenia wywierającego doniosłe skutki w sferze prawnej drugiej strony musi łączyć się ze szczegółowym określeniem jego przesłanek, uwzględniających uzasadnione interesy także drugiej strony.    Stosownie do art. 498 Kodeksu cywilnego przesłankami potrącenia są: wzajemność wierzytelności, jednorodzajowość wierzytelności, wymagalność i zaskarżalność wierzytelności potrącającego. Spełnienie przewidzianych w art. 498 Kodeksu cywilnego przesłanek potrącenia umożliwia jego dokonanie, o ile nie zachodzą szczególne, przewidziane w prawie okoliczności wyłączające dopuszczalność potrącenia.    Należy dodać, iż z uwagi na fakt, że umowy zawierane w drodze konkursu ofert są umowami o charakterze cywilnoprawnym, Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych nie ma możliwości prowadzenia postępowania administracyjnego w indywidualnych sprawach dotyczących ich zawierania.    Jednocześnie uprzejmie wyjaśniam, że ani Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, ani Ministerstwo Zdrowia, ściśle współpracujące z Urzędem Nadzoru, nie wydawały żadnych dyspozycji, które mogłyby być podstawą do przeprowadzenia analizy rozliczeń szpitalnych przez Dolnośląską Regionalną Kasę Chorych.    Minister    Mariusz Łapiński    Warszawa, dnia 22 marca 2002 r.